Лейкоз

  • English
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в LiveJournal

 Автор – Бойченко Э.Г., к.м.н.

 

Острая лейкемия (или лейкоз) является ведущей онкологической патологией детского возраста: она занимает первое место в структуре опухолевых заболеваний.

До начала 90-х годов прогноз этого заболевания оставался крайне неблагоприятным. Внедрение в клиническую практику современных программ интенсивной химиотерапии позволило довести число детей, выздоравливающих от острого лимфобластного лейкоза, до 70%, а от острого миелобластного лейкоза — до 40-50%.

По определению, лейкемия — это заболевание костного мозга, вызванное клональной прогрессией патологически измененных родоначальных клеток, блокированных на определенной стадии созревания. В зависимости от разновидности вовлеченных в процесс клеток (лимфоидных или миелоидных), различают лейкозы лимфобластные (острый лимфобластный лейкоз, ОЛЛ) и миелобластные (острый миелобластный лейкоз, ОМЛ). У детей чаще встречаются и наиболее благоприятно протекают лимфобластные лейкозы. Миелобластные лейкозы диагностируют реже, они протекают тяжелее и имеют более серьезный прогноз.

В здоровом костном мозге зарождаются и созревают клетки крови. Из костного мозга эти клетки (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) поступают в кровь, разносятся током крови по всему организму и выполняют свои очень важные функции – обеспечивают кислородное дыхание тканей, ведают иммунитетом, препятствуют кровотечению.

При лейкозе, в результате мутации (поломки) одной из родоначальных кровяных клеток, появляется новый клон (поколение) клеток, которые безудержно размножаются и теряют способность к созреванию. Такие клетки называются бластами. В результате в костном мозге скапливается огромное количество таких незрелых клеток, а увеличение массы костного мозга в костномозговых полостях сопровождается сильными костными болями. Попадая в кровь, бласты оседают в различных органах и тканях, где также размножаются, вызывая увеличение органов и нарушение их функции. Недостаток здоровых клеток в периферической крови сопровождается развитием бледности кожных покровов, легким появлением синяков, повышенной кровоточивостью и нарушением иммунитета.

Клинические признаки лейкемии отражают степень недостаточности костного мозга и внекостномозгового распространения процесса. В большинстве случаев начало – острое; иногда симптомы развиваются медленно и сохраняются в течение нескольких месяцев.

Основными жалобами ребенка или его родителей являются вялость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита и двигательной активности.

Около 1/3 больных, особенно детей раннего возраста, исходно жалуются на хромоту, костные боли и боли в суставах, отказываются ходить.

Повышение температуры наблюдается у 50-60% больных. У многих больных имеют место проявления кровоточивости. Некоторые больные поступают с угрожающей жизни инфекцией или кровотечением. Менее часто встречаются такие симптомы, как головная боль, рвота. У некоторых пациентов увеличение миндалин, аденоидов, аппендикса, внутрибрюшных лимфатических узлов, обусловленное лейкемическим процессом, может привести к хирургическому вмешательству до установления диагноза лейкемии. В редких случаях лейкемия не дает никаких клинических проявлений и обнаруживается случайно.

Объективное обследование выявляет бледность, разных размеров кровоизлияния на коже и слизистых. Более чем у половины больных на момент постановки диагноза имеет место увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. Анемия, атипичные лейкоциты, изменения в лейкоцитарной формуле и тромбоцитопения являются наиболее частыми гематологическими признаками лейкемии.

Диагноз лейкемии устанавливается на основании комплекса диагностических процедур, который включает морфологические, цитохимические, иммунологические, цитогенетические и молекулярно-биологические исследования. На основании тестов, проводимых на этапе диагностики, пациентов делят на группы риска с «лучшим» (группа низкого риска) и «худшим» прогнозом (группа высокого риска).

Если начальное число лейкоцитов у ребенка больше 25 тысяч, то это означает, что у него присутствует очень большое число лейкемических клеток, следовательно, вероятность полного разрушения всех злокачественных клеток меньше, и более вероятен будущий рецидив в костном мозге, центральной нервной системе или яичках. К неблагоприятным факторам так же относится изначальное поражение центральной нервной системы и увеличение средостения, «Т»-клеточный иммунологический вариант лейкемии, выявление некоторых хромосомных поломок, отсутствие костномозговой ремиссии на 28-й день от начала индукции. Дети группы высокого риска требуют проведения более интенсивного лечения.

Лечение лейкемии представляет собой четкий план (протокол) и заключается в использовании химиопрепаратов (отсюда название – химиотерапия) и проведении сопроводительной терапии. Химиотерапия разрушает лейкемические клетки в костном мозге, вследствие этого восстанавливается количество и функции нормальных клеток.

План лечения лейкемии состоит из этапа интенсивной химиотерапии (индукция, консолидация, этап профилактики поражения центральной нервной системы, реиндукция) и поддерживающего лечения. Первая фаза интенсивной химиотерапии — терапия индукции — занимает 4 недели. После нее дети чувствуют себя лучше, в крови и образцах костного мозга лейкемические клетки не обнаруживаются. Такое состояние называется ремиссией и оно подтверждается контрольными пункциями костного мозга.

Все дальнейшие усилия направлены на закрепление и продление ремиссии. Эти цели решаются в ходе последующих фаз интенсивной химиотерапии: консолидации, профилактики поражения центральной нервной системы и реиндукции. Для того, чтобы лейкемические клетки не появились снова (такое состояние называется рецидивом заболевания), дети должны получать длительную поддерживающую терапию, она длится около 1,5 лет. Одновременно с терапией, направленной на костный мозг, предусмотрены мероприятия, направленные на предотвращение попадания лейкемических клеток и последующего их размножения в центральной нервной системе. Это достигается проведением пункций спинно-мозгового канала с введением цитостатиков. Пациенты, имеющие признаки так называемого «высокого риска», дополнительно с этой целью получают облучение головного мозга.

У детей, получающих химиотерапию, серьезным осложнением является пневмония, вызванная микробом Pneumocystis carinii. Лекарство, предотвращающее это заболевание — бисептол, назначается на весь период проведения протокольной терапии, с перерывами на время введения высокодозного метотрексата.

По истечении 2 лет от начала лечения, при условии, что у ребенка не наблюдается возврата заболевания и серьезных отклонений от плана терапии, химиотерапия заканчивается. Дети продолжают наблюдаться амбулаторно до достижения 18 лет.

При современной терапии 70% пациентов с ОЛЛ чувствуют себя хорошо, ведут активный образ жизни, сохраняют продолжительную ремиссию и прекращают получать терапию через 2 года от начала лечения. Для достижения этой цели необходимо не только полноценное специфическое лечение, но и тщательное соблюдение противоэпидемического режима, направленного на предотвращение инфицирования ребенка, внимательный уход за ребенком, точное следование рекомендациям лечащего врача, спокойное отношение пациента к терапии, его положительный эмоциональный настрой.